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Interventi Per La Selettività Alimentare Nel Disturbo Dello Spettro Autistico

Nelle persone con Disturbo dello Spettro Autistico (Autism Spectrum Disorders, ASD), il momento del pasto è di particolare importanza, in quanto potrebbe far scaturire numerosi comportamenti disfunzionali.  Il termine “Selettività alimentare” (food selectivity) è utilizzato per descrivere situazioni e comportamenti alimentari abbastanza diversi tra loro. I ricercatori hanno definito la selettività alimentare in base a tre (Bandini et al., 2010):

• rifiuto alimentare,
• repertorio alimentare limitato,
• assunzione di cibo singolo ad alta frequenza (HSFI).

La selettività alimentare è molto frequente nei bambini con spettro autistico. Si stima, infatti, che il 60-70% di bambini con Disturbo dello Spettro Autistico presentino problemi di selettività . I bambini selettivi possono rifiutarsi di provare nuovi cibi o limitare le loro scelte alimentari a causa di diversi fattori, quali: consistenza, gusto, olfatto, temperatura, aspetto, presentazione (come il cibo è posto nel piatto), marca del cibo (Ranjan, S., & Nasser, J. A., 2015).

Oltre alle preoccupazioni nutrizionali nei bambini con Disturbo dello Spettro Autistico, è importante porre attenzione anche ai comportamenti evocati dai bambini durante i pasti e il correlato stress del caregiver. Gli studi hanno rivelato che l’aumento di comportamenti negativi durante i pasti è direttamente proporzionale all’aumento dello stress delle famiglie i cui sono presenti bambini con ASD, rispetto a famiglie con bambini a sviluppo tipico. Ciò significa che i comportamenti negativi durante i pasti e lo stress genitoriale sono strettamente correlati a livelli più alti di selettività alimentare (Curtin et al., 2015).

È bene, dunque, effettuare degli interventi efficaci e tempestivi. Nel corso del tempo sono stati valutati diversi trattamenti comportamentali per i problemi di alimentazione.

Gli interventi saranno riassunti differenziandoli in:

• interventi che prevedono l’utilizzo della escape extinction
• interventi che NON prevedono l’utilizzo della escape extinction

TRATTAMENTI SENZA ESCAPE EXTINCTION

Nonostante ci sia un’ampia bibliografia a supporto dell’utilizzo di procedure che includano forme di escape extinction (es. nonremoval of the spoon), più recentemente sono stati pubblicati studi sul trattamento della selettività alimentare che non prevedono l’utilizzo di procedure di estinzione, puntando unicamente su strategie rinforzo positivo. L’estinzione della fuga è stata spesso associata con un aumento del comportamento problematico (Ahearn et al., 1996). E, dunque, diversi ricercatori hanno valutato l’efficacia dei pacchetti di trattamento che non includessero procedure di estinzione.

Tra questi ci soffermeremo sui seguenti:

1. Good Nutrition Game,
2. Non taste exposure techniques,
3. Accesso non-contingente agli items preferiti
4. Shaping + presentazione simultanea e sequenziale degli alimenti

 

1. Good Nutrition Game

Questa procedura è stata implementata sulla base del fatto che, per i bambini con diagnosi di disturbo dello spettro autistico, il consumo di cibi diversi è una sfida vera e propria. Cassey, Washio e Hantula, nel 2016, hanno creato il Good Nutrition Game, implementando l’intervento tra gli studenti ASD in un programma terapeutico di socializzazione post-scolastica. Gli studenti sono stati divisi in due squadre diverse per ogni sessione. La squadra avrebbe guadagnato un punto per ogni boccone di frutta o verdura dato da ogni compagno di squadra. La squadra vincitrice avrebbe avuto il privilegio di scegliere il premio come rinforzo positivo. Questo approccio ha mostrato risultati molto promettenti per aumentare il consumo di frutta e verdura tra gli studenti con diagnosi di Disturbo dello spettro autistico in classe (Cassey et al., 2016).

2. Non taste exposure techniques

Questo studio, condotto da Coulthard H. e Ahmed S. nel 2017, suggerisce che compiti sensoriali che non prevedono di assaggiare il cibo possono incoraggiare l’accettazione di cibi non preferiti (come frutta e verdura, FV) nei bambini con ASD. Lo scopo di questo studio era, infatti, di confrontare l’efficacia di diversi compiti sensoriali nell’incoraggiare l’accettazione di nuovi alimenti nei bambini di età scolare.

I bambini sono stati assegnati in modo casuale a una delle quattro condizioni, ognuna delle quali variava in base a due fattori: un fattore di stimolo (FV reale contro fotografie di FV) e un fattore di attività (gioco di bingo vs categorizzazione). Sono state misurate le preferenze degli stimoli di base per FV in evidenza ed è stata condotta anche una valutazione di neofobia alimentare. Successivamente, è stato misurato il consumo dei bambini (in grammi) del un nuovo frutto (melograno) e del nuovo ortaggio (semi di soia freschi).

I risultati affermano che l’uso di stimoli reali di FV ha portato ad un aumento del consumo sia di frutta (+4,01 g, p <0,001) che di verdura (+3,42 g, p <0,05). Le condizioni in cui i bambini hanno giocato una partita con fotografie di FV hanno portato ad un aumento del consumo di verdure (+2,47 g, p <0,05).

Questo è stato il primo studio che ha esaminato se giocare con gli alimenti immediatamente prima di una sessione di degustazione ne avrebbe aumentato il consumo. Invece di enfatizzare la sola degustazione, gli autori ritengono che dovrebbero essere adottate strategie più creative per rendere la degustazione di FV piacevole (Coulthard e Ahmed, 2017).

3. Accesso non-contingente agli items preferiti

Questa procedura prevede di fornire al bambino un oggetto preferito o l’attenzione, con accesso continuo, durante la sessione di alimentazione (Wilder, Normand, & Atwell, 2005). Ad esempio, Wilder, Normand e Atwell (2005) hanno aumentato l’accettazione di nuovi alimenti e ridotto l’autolesionismo di un bambino con rifiuto alimentare, fornendo accesso non-contingente ad un video preferito, durante le sessioni di alimentazione.

Ci sono tre possibili vantaggi principali di questa procedura: innanzitutto, è molto facile da implementare perché gli items preferiti sono continuamente disponibili, piuttosto che essere forniti in una contingenza. Successivamente, può aiutare a creare un contesto di trattamento alimentare positivo perché l’individuo ha l’opportunità di interagire con gli items preferiti durante la sessione (Cooper et al., 2007). Infine, il rinforzo può essere associato a un comportamento alimentare adeguato (ad es. accettazione e consumo) o altri comportamenti appropriati (ad esempio, giocare, condividere), che potrebbero aumentare la probabilità che tali comportamenti si verifichino in futuro in condizioni simili.

Tuttavia, l’unico svantaggio di questa procedura è che anche i comportamenti inappropriati durante i pasti (IMB) possono essere accidentalmente rinforzati.

4. Shaping + presentazione simultanea e sequenziale degli alimenti

Tarbox, Schiff e Najdowski suggeriscono che le procedure di estinzione della fuga possono essere difficili da accettare per i genitori e che, dunque, possa essere utile valutare l’efficacia di altre procedure di trattamento comportamentale che potrebbero essere meno invasive. I risultati dei loro studi forniscono prove del fatto che la manipolazione degli antecedenti è una componente importante e potente dei pacchetti di trattamento per la selettività alimentare.

La manipolazione degli antecedenti può assumere molte forme (ad esempio sequenze ad alta probabilità, presentazione sequenziale e simultanea di alimenti) ed è importante che la ricerca si concentri su quali componenti possono essere combinati in pacchetti di trattamento per aumentare efficacemente l’accettazione di cibo, senza l’aggiunta dell’estinzione di fuga.

Da questo studio partono Jessica Weber and Anibal Gutierrez,Jr. che, nel 2015, forniscono un protocollo che estende la letteratura sulle procedure di presentazione sequenziale e simultanea, includendole in un pacchetto di trattamento con una procedura di shaping.

Implementazione

1. Durante la baseline, è stato presentato una porzione di cibo per ciascuno degli alimenti target, su un piatto bianco di fronte al bambino e gli è stato detto: “Mangia questo”. Non è stata fornita alcuna conseguenza in base alla risposta emessa durante la baseline.
2. Se il bambino avesse mangiato il cibo, gli sarebbe stato concesso il tempo di consumarlo e, successivamente sarebbe stato presentato il morso successivo. Se il bambino non avesse mangiato il cibo entro 10 secondi, la presentazione sarebbe terminata e sarebbe stato presentato un nuovo cibo.
3. Se il bambino avesse lanciato il cibo o avesse detto di non volerlo, si sarebbe passati all’alimento successivo.

Procedure

A: Shaping

La procedura di shaping prevede che per ciascun alimento target vengano rinforzate le approssimazioni successive al consumo. Essa è una procedura composta da 7 passaggi:

1. Mettete il cibo in mano al terapista;
2. Toccare la guancia del bambino con il cibo;
3. Toccare il naso del bambino con il cibo;
4. Toccare le labbra del bambino con il cibo;
5. Toccare il cibo con la lingua;
6. Mordere il cibo
7. Mangiare il cibo (cioè deglutire il cibo in modo che nessun pezzo di cibo rimanga in bocca).

B: Presentazione sequenziale

Questa procedura prevede l’uso di una tovaglietta contenente due cerchi colorati in modo diverso. Occorre posizionare sempre gli alimenti target sulla sinistra, mentre gli alimenti meno preferiti sul lato destro della tovaglietta. Questa presentazione è progettata per favorire la prevedibilità della procedura affinché il bambino ne acquisisca il controllo.

Inoltre, bisogna posizionare gli oggetti tangibili preferiti sul lato destro della tovaglietta. A questo punto si introduce l’istruzione, ad esempio “prima tocca il naso con il broccolo e poi puoi avere i tuoi biscotti e pastelli”.

C: Presentazione simultanea

Questa procedura prevede di presentare al bambino gli alimenti preferiti e gli alimenti non preferiti, insieme. In particolare, bisogna posizionare il cibo non preferito sopra il cibo preferito (ad esempio un chicco di riso sopra una patatina) e posizionare questa combinazione sul lato destro della tovaglietta.

Sul lato sinistro, invece, bisogna posizionare gli oggetti tangibili e edibili preferiti, come nella procedura sequenziale.

Successivamente bisogna aumentare lentamente la quantità di alimenti non preferiti, fino a quando non vengono presentate quantità uguali di alimenti preferiti e non.

Protocolli di intervento

A: Shaping e presentazione sequenziale

La combinazione delle due procedure prevede di posizionare la tovaglietta di fronte al bambino e tutti gli alimenti e gli oggetti tangibili vengono posizionati sul tavolo accanto al terapista. Ogni prova è caratterizzata dal posizionamento del cibo target sul lato sinistro della tovaglietta e dei potenziali rinforzi sul lato destro. Il terapista fornisce quindi il primo prompt.

Se il bambino consuma il cibo, il terapista deve consentire l’accesso ai rinforzatori per 30 secondi. Se il bambino non consuma il cibo entro 10 secondi, o lancia il cibo, viene presentato un secondo alimento target.

In dettaglio:

1. Iniziare con lo shaping chiedendo al bambino di mettere il cibo target sulla mano del terapista. Continuare fino a quando i criteri di padronanza sono soddisfatti (80% o più, per due sessioni consecutive).
2. Continuare lo shaping fin quando non viene padroneggiato l’ultimo passaggio di mangiare e deglutire il cibo.
3. Introdurre il prossimo alimento identificato, iniziando dal passaggio 1 della procedura di shaping e ripetendo tutti i passaggi come descritto.

B: Shaping, presentazione sequenziale e simultanea

NOTA: introdurre una fase di presentazione simultanea nei casi in cui lo shaping e la presentazione sequenziale (A) non sono efficaci nell’aumentare la conformità per l’ultimo passaggio della sequenza di shaping (vale a dire, pulire la bocca).

Questa fase inizia combinando prima i due alimenti in modo che il cibo non preferito non sia visibile al bambino. Ad esempio, posizionare l’alimento non preferito all’interno del preferito e posizionarlo sulla tovaglietta in modo che il bambino non possa vedere l’alimento non preferito.

Successivamente, bisogna aumentare sistematicamente le dimensioni del cibo non preferito e diminuire il cibo preferito fino a quando il cibo non preferito viene presentato da solo. Il rapporto tra i due alimenti (vale a dire, preferito e non preferito) viene sistematicamente modificato quando la conformità raggiunge l’80% o più in due sessioni consecutive.

Risultati

I risultati mostrano che la tecnica di shaping è in grado di aumentare l’accettazione del cibo. I risultati mostrano anche che la procedura di presentazione simultanea può essere efficace per aumentare l’accettazione di cibo, quando la tecnica di shaping non è efficace. Questi risultati mostrano che, se usate insieme, le procedure di shaping e presentazione simultanea sono efficaci per aumentare la risposta di mangiare. La procedura di shaping e presentazione sequenziale, invece, non ha comportato aumenti nella risposta di mangiare. In queste situazioni è opportuno utilizzare la procedura di shaping con presentazione sequenziale e simultanea.

Trattamenti che prevedono l’utilizzo dell’escape extinction

1. Exctinction (and Nonremoval of the spoon)
2. Stimulus texture fading
3. Simultaneous and sequential presentation
4. Mix or blending preferred and non-preferred foods

1. Extinction

Un elevato numero di studi ha evidenziato come procedure di rinforzo (rinforzo positivo o differenziale) siano meno efficaci quando utilizzate in isolamento rispetto a quando utilizzate in combinazione con l’escape extinction

Escape extinction è un termine utilizzato per descrivere le procedure che non permettono al bambino di allontanarsi  dalla consegna del cibo. In questo contesto si inserisce la procedura “Nonremoval of the spoon” che consiste nel tenere continuamente il cibo non-preferito sulle labbra del bambino, fino a quando non apre la bocca per accettarlo. Il vantaggio principale di questa procedura è la sua efficacia: il NRS da solo si è ripetutamente dimostrato efficace nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione come la selettività alimentare (Ahearn et al., 1996; Bachemeyer, Piazza, Fredrick, Reed, Rivas e Kadey, 2009; LaRue et al., 2011; Voulgarakis & Forte, 2015). È stata anche valutata la sua efficacia in combinazione con altre procedure come:

• stimulus fading (Freeman & Piazza, 1998);
• high probability sequences (Dawson, J. R., et al., 2003);
• accesso ininterrotto a stimoli preferiti (Addison, L. R., et al., 2012; Peterson, K. M., et al., 2016; Wilder, D. A., et al., 2000)
• simultaneous presentation (Patel, M. R., et al., 2002);
• DRA (Cooper, L. J., et al., 1999).

Già nel 1994 Hoch et al. dimostrarono l’efficacia dell’escape extinction, confermata anche successivamente da Ahearn et al. nel 1996 e da Patel et al. nel 2002. In questa cornice, dunque, si inserisce lo studio di Piazza, Patel, Gulotta, Sevin e Layer nel 2003, il cui scopo era quello di valutare gli effetti della procedura di escape extinction con e senza l’utilizzo di rinforzo positivo, per aumentare i consumi di cibo e ridurre i comportamenti inappropriati durante il pasto.

Le principali variabili dipendenti dello studio sono state: accettazione di cibo presentato, pulizia della bocca, comportamento inappropriato, vocalizzazioni negative. Lo studio è stato diviso in quattro blocchi:

Baseline

Nella baseline veniva fornito un elogio verbale breve se il bambino avesse accettato il cibo o il liquido entro 5 secondi dalla sua presentazione. Nessuna conseguenza differenziale è stata fornita per l’espulsione o il vomito. Ciò significa che, in tal caso, la presentazione del cibo sarebbe continuata. Se il bambino avesse tenuto il boccone o il liquido in bocca per 30 secondi dopo l’accettazione, il terapista avrebbe presentato il prossimo boccone. Se il bambino avesse effettuato un qualsiasi comportamento inappropriato o vocalizzazioni negative, durante la presentazione, il cucchiaio o la tazza sarebbero stati rimossi per 15 secondi.

Se il bambino non avesse mostrato alcun comportamento inadeguato, il cucchiaio o tazza sarebbe rimasto sulle labbra del bambino per 30 secondi, e successivamente sarebbe stato presentato un nuovo boccone. Il boccone successivo doveva essere presentato immediatamente dopo il periodo di fuga.

DRA più fuga

In questa condizione, un rinforzatore positivo (ad esempio attenzione e giocattoli preferiti) veniva consegnato al bambino, dopo ogni “bocca pulita”. Il bambino avrebbe avuto accesso al rinforzatore per 15 secondi.

Escape Extinction

In questa condizione, i comportamenti inappropriati sarebbero stati bloccati, se necessario, per prevenire la fuga dalla presentazione del boccone. Se il bambino avesse espulso il cibo o il liquido, questo sarebbe stato raccolto e riproposto per 30 secondi. Il boccone successivo sarebbe stato presentato dopo i primi 30 secondi.

DRA più Escape extinction

Un rinforzatore positivo (ad esempio giocattoli preferiti o attenzione) sarebbe stato consegnato ai bambini, per 15 secondi, ad ogni “bocca pulita”. Tutte le altre procedure erano identiche alla condizione di escape extinction. La presentazione del boccone sarebbe continuata nel programma, ogni 30 secondi, indipendentemente dalla consegna del rinforzo.

Risultati

I risultati hanno evidenziato che l’implementazione dell’escape extinction ha comportato un aumento dell’accettazione di cibo e liquidi, sia nella condizione di solo escape extinction, sia nella condizione di DRA più escape extinction.

I comportamenti inappropriati sono diminuiti immediatamente nella condizione di DRA più escape extinction. La rimozione dell’escape extinction ha comportato un aumento dei comportamenti inappropriati, che sono diminuiti con la re-implementazione  della escape extinction.

2. Stimulus (texture) fading

Di fondamentale importanza sono le procedure di stimulus fading per la “texture”, ovvero la consistenza dei cibi. Questo perché, un problema frequente tra i bambini con disturbi dell’alimentazione è la selettività alimentare con funzione , cioè la consistenza del cibo.

In questa cornice si inserisce lo studio di Shore, Babbitt, Williams, Coe e Snyder, che nel 1998, partendo dallo studio di Johnson e Babbitt del 1993, avviarono dei trattamenti per dimostrare l’efficacia dello stimulus texture fading nel trattamento della selettività alimentare.

Questa ricerca ha incluso l’implementazione del rinforzo positivo (lodi e accesso ai giocattoli per 15 secondi) contingente all’accettazione e deglutizione del cibo, dell’estinzione per il rifiuto e l’espulsione del cibo, e dell’escape extinction per i comportamenti incompatibili con l’accettazione di cibo o liquido.

Sono stati sottoposti al trattamento quattro bambini, sono state identificate come “passate” (frullate). La consistenza iniziale presentata era la stessa che il bambino consumava a casa prima dell’ammissione nello studio in questione. Quando il bambino avesse consumato con successo il volume target del cibo raccomandato, sarebbe cominciato il texture fading.

Il successo per qualsiasi consistenza è stato definito come accettazioni e deglutizioni superiori all’80% ed espulsioni inferiori del 20%. Se ciò non avesse avuto esito positivo, i bocconi sarebbero stati costituiti dalla combinazione di due consistenze, utilizzando la seguente sequenza:

• 75% di consistenza precedentemente accettata – 25% di consistenza successiva;
• 50% di consistenza precedentemente accettata – 50 % di consistenza successiva;
• 25% di consistenza precedentemente accettata – 75% di consistenza successiva;
• 100% di consistenza successiva.

I bocconi sono stati presentati usando la stessa consistenza o combinazioni di consistenze, fino a quando il bambino non ha soddisfatto i criteri di successo per tre pasti consecutivi.

I risultati hanno mostrato che tutti i partecipanti hanno avuto successo nel consumo di consistenze e volumi di cibo adeguati all’età. Dunque, i risultati suggeriscono che lo stimulus texture fading può essere un metodo efficace per il trattamento della selettività alimentare per consistenza, combinato con procedure di rinforzo ed estinzione.

3. Simultaneous and sequential presentation

Di particolare importanza sono anche le procedure di presentazione simultanea (Kern, L., & Marder, T. J., 1996) o sequenziale (Riordan, M.M., et al., 1980) di alimenti preferiti e non-preferiti, per trattare la selettività alimentare.

La letteratura nel tempo ha valutato l’efficacia delle due procedure, definendone la preferenza. Anche se, dagli studi precedenti (Capaldi nel 1996; Riordan et al. nel 1984; Kern e Marder, nel 1996), emerge una preferenza per la presentazione simultanea degli alimenti, non è chiaro se questa procedura possa essere applicata a tutti i bambini con selettività alimentare. Pertanto, è teoricamente possibile aumentare il consumo di cibo con la presentazione sequenziale, perché il cibo preferito funziona come rinforzatore per il del cibo non-preferito.

In questa cornice si inserisce, dunque, lo studio di Piazza, Patel, Santana, Goh, Delia & Lancaster, nel 2002, che ha esteso la letteratura esistente sulle due procedure.

Nella condizione simultanea, sono stati presentati cibi preferiti contemporaneamente con cibi non preferiti (ad esempio, un prezzo di broccoli su un pezzo di patatina); mentre nella condizione sequenziale, l’accettazione del cibo non preferito ha comportato la presentazione di cibo preferito.

Hanno partecipato a questo studio 3 bambini, che hanno avuto accesso al vassoio di cibo per 30 minuti. Dopo i 30 minuti, i vassoi sono stati rimossi e nessun altro cibo è stato servito fino al momento del prossimo pasto programmato. Le sessioni venivano condotte due volte al giorno e ai partecipanti non era permesso avere accesso agli alimenti preferiti per 2 ore prima e dopo le sessioni alimentari.

Procedura

Nella baseline, ai partecipanti sono stati presentati tre pezzetti di cibo non-preferito (ad esempio, broccoli) su un piatto ed è stato chiesto di dare un morso ogni 30 secondi. Se i partecipanti avessero accettato il boccone, il terapista avrebbe fornito loro elogi verbali brevi e avrebbe dato loro un centesimo. Tutti i comportamenti inappropriati (come espulsione di cibo) sono stati ignorati. Il pasto sarebbe terminato dopo 5 minuti. Alla fine del pasto, se i bambini avessero guadagnato 3 centesimi, avrebbero potuto scambiarli con l’accesso ai giocattoli preferiti. Se i bambini non avessero accettato il boccone entro 30 secondi, il boccone precedente sarebbe stato rimosso e sarebbe stato presentato un cibo diverso.

Presentazione simultanea VS sequenziale

Lo stesso cibo (broccoli) è stato presentato in entrambe le condizioni. Nella condizione simultanea i broccoli erano incorporati nella mela (facendo un piccolo foro nella mela e inserendo il pezzo di broccolo nel foro). Le fette di mela (cibo preferito) sono state poste sul piatto in modo che il bambino non potesse vedere il pezzo di broccolo. Contemporaneamente sono stati presentati tre pezzi di mela con tre pezzi di broccoli. Nella condizione sequenziale, invece, la mela è stata presentata dopo il consumo di ogni boccone di broccoli. Il terapista ha spiegato al bambino le contingenze, prima di ogni sessione.

Solo presentazione simultanea

Lo scopo di questa fase era valutare se la sola presentazione simultanea sarebbe stata efficace per l’aumento del consumo di alimenti che erano stati rifiutati nella precedente condizione sequenziale. Ciò che si voleva dimostrate è che l’efficacia della condizione simultanea era in relazione alla procedura stessa, piuttosto che agli alimenti presentati.

Risultati

In due dei tre partecipanti, il consumo alimentare è aumentato immediatamente durante la condizione di presentazione simultanea degli alimenti; mentre la percentuale di morsi consumati è rimasta la stessa della baseline nella condizione di presentazione sequenziale degli alimenti.

In uno dei tre partecipanti, l’accettazione del cibo è aumentata in entrambe le condizioni (simultanea e sequenziale) quando è stata aggiunta la guida fisica al trattamento.

I risultati di questo studio hanno mostrato che la presentazione simultanea degli alimenti è stata più efficace rispetto alla presentazione sequenziale. Questo perché, evidentemente, la miscelazione del cibo preferito e non-preferito può aver alterato il sapore in misura maggiore (cioè potrebbe aver ridotto l’avversione verso il cibo non-preferito). Ciò è affermato anche da studi, condotti in precedenza sia con umani che con animali, che hanno dimostrato che si possono sviluppare maggiori preferenze per i gusti quando nuovi cibi sono abbinati a sapori preferiti (Capaldi et al., 1996).

Dallo studio è emerso che la presentazione sequenziale da sola potrebbe non essere sempre efficace per aumentare il consumo di cibo per alcune ragioni. Una di queste è che i partecipanti potrebbero non contattare il rinforzo se l’accettazione è bassa o quasi zero nella baseline (Hoch, T.A., et al., 1994). Inoltre, la presentazione sequenziale può essere inefficace se non vengono utilizzate procedure per identificare i rinforatori (Amari, A., et al., 1995). In terzo luogo, fornire l’accesso al cibo preferito presentato in sequenza potrebbe non essere in competizione con la motivazione per sfuggire ai cibi non preferiti. Infine, la presentazione sequenziale di cibi preferiti e non-preferiti possono causare riduzioni del consumo alimentare (Capaldi, E.D., et al., 1989; Flaherty, C.F., et al., 1982).

4. Mixing or blending preferred and non-preferred foods

Questa procedura è stata descritta da Mueller, Piazza, Patel, Kelley & Pruett, nel 2004, il cui scopo era estendere il lavoro di Kern & Marder del 1996 e di Piazza et al. del 2002. La procedura in questione parte dalla combinazione delle procedure di presentazione simultanea degli alimenti e lo stimulus fading.

Gli autori hanno innanzitutto dimostrato che i bambini mangiassero alcuni cibi (preferiti) ma non altri (non preferiti), quando erano presentati in combinazione con rinforzo e NRS.

Successivamente (trattamento di miscelazione), sono stati miscelati alimenti preferiti e alimenti non-preferiti, aumentando man mano la miscelazione del 10% per i non-preferiti. Ogni miscela era presentata singolarmente. Se le percentuali di accettazione e pulizia della bocca erano entrambi superiori al 75% per tre sessioni consecutive per la miscela, veniva presentato da solo il cibo non-preferito (trattamento di ), per determinare se fosse necessaria un’ulteriore miscelazione. Se accettazione e bocca pulita non erano superiori al 75% entro sei sessioni per la miscela, il singolo alimento non sarebbe stato presentato da solo, perché se il bambino non fosse riuscito a mangiare la miscela, non sarebbe stato probabile che avrebbe mangiato il cibo non-preferito da solo, e il rapporto tra cibo preferito e non-preferito sarebbe stato ridotto (ad esempio da 20%, 80% a 10%, 90%).

La fase successiva (chiamata postblendind) ha previsto la presentazione di alimenti non preferiti che però erano stati miscelati in precedenza con gli alimenti preferiti. Questa fase era utile a confermare l’efficacia del trattamento di miscelazione (fase precedente). Quando accettazione e pulizia della bocca erano entrambi superiori al 75% nelle sessioni di postblending, veniva condotta una sessione di inversione per valutare se il bambino avesse mangiato anche alimenti non-preferiti, non miscelati precedentemente. Questo era l’obiettivo finale dello studio, cioè far consumare ai bambini tutti gli alimenti non-preferiti, in assenza di alimenti preferiti.

Procedura Generale

I cucchiai di cibo sono stati posti sulle labbra dei bambini, spinti verbalmente a mangiare il boccone ogni 30 secondi (ad esempio “Prendi un morso”). Istruzioni gestuali e fisiche venivano consegnate a intervalli di 5 secondi se il bambino non avesse accettato il morso in modo indipendente entro 5 secondi dalla presentazione.

L’accettazione e la bocca pulita portavano ad elogi brevi (ad esempio “Bravo, bel lavoro!”). Se il bambino avesse rifiutato di aprire la bocca durante la guida fisica o di accettare il morso entro 5 secondi dalla sua presentazione, il cucchiaio sarebbe rimasto sulle labbra del bambino fino all’accettazione (NRS).

I morsi espulsi venivano ripresentati e il vomito ignorato.

Risultati

I risultati mostrano che i livelli di accettazione sono aumentati immediatamente nelle sessioni di postblending. Al contrario, i livelli di accettazione durante le sessioni di inversione di alimenti non-preferiti sono rimaste più variabili nelle prime sei sessioni e poi aumentate al 100% per tutte le sessioni rimanenti. I livelli di pulizia della bocca sono aumentati immediatamente durante le sessioni di postblending. Al contrario, i livelli di pulizia della bocca per le sessioni di inversione di alimenti non-preferiti erano bassi per le prime quattro sessioni e poi aumentate gradualmente (Mueller, et al., 2004).